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C64G13000000003 - CIG n. 5051473F60) Spett.le GAL Terra dei Trulli e di Barsento Scarl Via Bligny, 23 70011 Alberobello (BA) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a il___/___/_______ a _______________________________________ Prov. ___ C.F __________________________ Residente a ____________________________________ Prov. ____ Via __________________________n.________ CAP ______________________ in qualit di titolare/rappresentante legale della ditta _____________________________________ P.IVA__________________ con sede legale in ________________________________________ Prov. ____ Via __________________________n.________ CAP ___________ Telefono ___________________ Fax ___________________ e-mail ______________________________ PEC ___________________ CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare allavviso pubblico per la realizzazione di attivit di informazione MISURA 331 - AZIONE 2 del PSL GALTERRA dei Trulli e di Barsento S.c.a r.l.. Il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dellart.76 del DPR 20.12.200 n.445, le dichiarazione mendaci, la falsit negli atti e luso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA di essere cittadino ; di godere dei diritti civili e politici; di non avere carichi pendenti e non aver riportato condanne penali (intendendo come tale anche quella che segue al cosiddetto patteggiamento); di non essere stato/a interdetto/a dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato; di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dallimpiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero dichiarato/a decaduto/a ai sensi dellart. 127, primo comma, lettera d), del d. P.R. 10 gennaio 1957 n. 3; non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui allarticolo 38 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163; di accettare tutte le condizioni inserite nellavviso ad evidenza pubblica CHIEDE ALTRES che la comunicazione riguardante lavviso pubblico in oggetto sia inoltrata al seguente recapito: Nome __________________________ Cognome______________________________ Via___________________________________ n.____ CAP _________ Citt _____________________________________________________(___) PEC ________________________________. ________________________________ (Firma leggibile) Informativa ai sensi dellart.13 del D. Lgs 196/2003 sulla protezione dei dati personali. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti del DLgs.30 giugno 2003, n.196 Codice per la protezione dei dati personali i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la divulgazione o comunicazione a terzi dei medesimi, al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi istituzionali, di legge o discendenti dallapplicazione dellAvviso e pertanto acconsente al loro trattamento. (luogo e data) .. __________________________ (Firma leggibile)     MODELLO A PAGE 2 PAGE 1 ' (  - M n    : 1 µ񗧎|||||s||sjdjdjdj hcj^Jhcjhcj^Jh3Xhcj^Jh3Xh^Jh3Xh7A(^Jh3Xh B^Jh3Xh B5>*CJ^JaJh3Xh B5CJ^JaJh3Xh7A(^JmH sH h3Xh B^JmH sH  h3Xh BCJ^JaJmH sH  h3Xh7A(CJ^JaJmH sH h3Xh7A(5CJ^JaJ'n2 ^      : 1 f $dha$gdcj $dha$gd $a$gd B^`gd7A(gd B $a$gd7A(1 9 e   a ?ijsvo +,-345679:@ABCDFGHhE'jh3X0JmHnHujh3X0JU hE'j0JjhE'j0JUh3Xhd|jhd|Uh3Xhb%^J hcj^Jhcjhcj^Jh3Xh B5^Jh3Xhcj^Jh3Xh B^J7 c e >?ijO&rs./$ & Fdha$gd $a$gd $a$gd B $a$gdcjgd B $a$gd B/klvfgh dgd B $a$gd B*+,789DEFGHgd Bh]h&`#$d21h:p3X|. 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