ࡱ> nbjbj££0v%/)   8D\t \***۝ݝݝݝݝݝݝ$l**ʞh!h!h!**۝h!۝h!h!FSx*' 4 ˈTǝ04 {L >C,h!o$  :ALLEGATO A - Domanda partecipazione RDO AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE Al fine di garantire maggiore speditezza nellesame della documentazione amministrativa in sede di espletamento e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilit di errore nelle dichiarazioni sostitutive, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo che costituisce parte integrante e sostanziale della lettera di invito cui allegato. Il presente modulo, deve essere compilato in modo leggibile in ogni sua parte, provvedendo a barrare le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano.  Al COMUNE DI TURI (BA) COMANDO POLIZIA LOCALE OGGETTO: Procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara per laffidamento della fornitura uniforme estiva per i componenti del Corpo di Polizia Locale con ricorso al MEPA Importo a base dasta: 7347,06, oltre oneri di sicurezza non soggetti a ribasso pari ad . 149,94 ed IVA. CIG Z3A1A7B534. DICHIARAZIONE Il sottoscritto ______________________________________ nato a ________________ il ______________ codice fiscale _________________________ residente in _______________ alla Via ___________________ in qualit di titolare/legale rappresentante della ditta/societ ______________________________ con sede in _________________ alla via _________________________________ codice fiscale _____________________ partita iva ____________________ telefono _____________ fax _____________ e-mail ..@............................. p.e.c. .@................................... ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n 445, consapevole che in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsit negli atti, oltre alle conseguenze amministrative connesse alla procedura DICHIARA 1) che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici previste dall'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016. 2) che non sussiste a carico dei soggetti indicati nel comma 3 del citato art. 80, (identificabili dalla Stazione Appaltante, mediante accesso a banche dati ufficiali o a registri pubblici) della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dellarticolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, alcuna della cause di esclusione previste dallart. 80, comma 1 del D. Lgs. n. 50/2016; 3) DICHIARA, ove del caso, che nellanno antecedente la data della lettera dinvito RDO sono cessati da cariche sociali (titolare/legale rappresentante ecc.) o da incarichi di direttore tecnico i seguenti soggetti: - nominativo _________________ carica ___________________ data cessazione ____________ - nominativo _________________ carica ___________________ data cessazione ____________ Nei confronti dei quali: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) % non sussiste alcuna delle situazioni di cui all art. 80, comma 1, del D. Lgs. 50/2016; OPPURE, in presenza di tali situazioni a loro carico: % rispetto a tali condotte penalmente sanzionate, il sottoscritto dichiara che vi stata completa ed effettiva dissociazione; 4) DICHIARA, in merito alla sussistenza delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile (D. Lgs. n. 50/2016, art. 80, co. 5, lettera m): (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) % di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla procedura di gara in oggetto, in una situazione di controllo di cui allart. 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale e di aver formulato lofferta autonomamente; OVVERO % di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l offerta autonomamente; OVVERO % dichiara di essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del Codice Civile con le seguenti imprese partecipanti alla gara in oggetto: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & rispetto alle quali dichiara di aver formulato autonomamente lofferta. 5) DICHIARA, in merito allottemperanza delle disposizioni normative di cui alla Legge n 68/99 - diritto al lavoro dei disabili (art. 80, comma 5, lettera i), D. Lgs. 50/2016): (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): (per le imprese che occupano pi di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000): % di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; OVVERO (per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano provveduto a nuove assunzioni dopo il 18/01/2000): % di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui all art. 17 della Legge 68/1999; 6) DICHIARA, in merito alla insussistenza delle condizioni di cui alla legge 266/2002: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): % che la rappresentata ditta/societ non si avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis della legge 383/2001, come modificato dal D.L. 210/2002, convertito in Legge 266/2002; OVVERO % che la rappresentata ditta/societ si avvalsa dei piani individuali di emersione di cui allart. 1-bis della legge 383/2001 e che il periodo di emersione si concluso; 7) di non trovarsi nelle condizioni di cui allart. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. 165/2001; 8) DICHIARA che la rappresentata ditta/societ iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di __________________ ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione .. data di iscrizione .. attivit esercitata come risultante dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: . forma giuridica . 9) di non partecipare alla presente procedura contestualmente come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio; che non vi sono coincidenze tra il legale rappresentante della ditta per la quale si presenta offerta con altri legali rappresentanti di ditte che parteciperanno alla stessa gara; 10) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante lofferta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 11) ai fini dellinvio delle comunicazioni previste dallart. 76 del D. Lgs. n. 50/2016 di autorizzare lEnte ad inviare ogni comunicazione a mezzo p.e.c. al seguente indirizzo: .; 12) DICHIARA, inoltre: di essere in possesso della licenza Prefettizia ex art. 28 T.U.L.P.S. per la produzione e vendita di divise per forza di polizia; di aver eseguito negli ultimi tre anni (2013/2014/2015) forniture analoghe a quelle oggetto di affidamento, per un importo globale non inferiore a quello posto a base dasta, indicando di seguito il committente, l'importo del contratto e il periodo di esecuzione: .; di aver realizzato un fatturato minimo annuo globale, di cui all'art. 83, comma 4, lett. a) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., conseguito negli ultimi tre esercizi antecedenti (2013/2014/2015), per un importo non inferiore a una volta l'importo a base d'asta; 13) che la ditta/societ iscritta presso: - lINPS sede di ................ con matricola n.... - lINAIL sede di .... con codice ditta n - n. dipendenti .. - soggetti tenuti alliscrizione I.N.P.S Gestione Artigiani/Commercianti: Sig. ______________________________ - codice fiscale ___________________ Sig. ______________________________ - codice fiscale ___________________ OPPURE - che la ditta/societ non iscritta allINPS per le seguenti motivazioni: - che la ditta/societ non iscritta allINAIL per le seguenti motivazioni: . 14) in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) % di non intendere far ricorso al subappalto; % intende subappaltare, nei limiti e modalit di legge, le seguenti forniture: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 15) di aver preso esatta cognizione della natura dellappalto, oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni specificate nelle lettera di invito e nel capitolato speciale di appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni ivi contenute; 16) di avere formulato la propria  )+,K ? ƴ촑ƴn\K h^oWh2UCJOJQJ^JaJ#h^oWhweCJOJQJ\^JaJ#h^oWh2U5CJOJQJ^JaJ h^oWhweCJOJQJ^JaJ#h^oWhwe5CJOJQJ^JaJ h^oWh/xCJOJQJ^JaJ#h^oWh/x5CJOJQJ^JaJ#h^oWh-5CJOJQJ^JaJ&h^oWhp5CJOJQJ\^JaJ&h^oWh/x5CJOJQJ\^JaJ*+,K sj] $ ra$gd- 7$8$H$gd-jkd$$Ifl%2& t0644 layt"K $$Ifa$gd- $Ifgd- $7$8$H$a$gd- 45{ $da$gdP$d7$8$H$a$gd2U $7$8$H$a$gd2U $dha$gd;- 7$8$H$gd- 7$8$H$gd:$ J a$gd: J dhgd2U$ J a$gd: J gd:$a$gd-   3ȯȉxgxUxUAx&h^oWh/x5CJOJQJ\^JaJ#h^oWh/xCJOJQJ\^JaJ h^oWh;-CJOJQJ^JaJ h^oWh/xCJOJQJ^JaJ)h^oWh/x5>*CJOJQJ\^JaJ hhah2UCJOJQJ^JaJ0hhahhaB*CJOJPJQJ\^JaJph h^oWh2UCJOJQJ^JaJ"hu6jCJOJQJ^JaJmHsH(h^oWhweCJOJQJ^JaJmHsH346=?ABc*۸۸ۦۦ۔۔mWAW+h^oWhR5CJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh5CJOJQJ^JaJmHsH(h^oWhPCJOJQJ^JaJmHsH#h^oWh_5y5CJOJQJ^JaJ#h^oWh2U5CJOJQJ^JaJ#h^oWh-5CJOJQJ^JaJ h^oWh/xCJOJQJ^JaJ#h^oWh_n5CJOJQJ^JaJ#h^oWh/x5CJOJQJ^JaJ#h^oWh/x6CJOJQJ^JaJ5>?mn7)d$d%d&d'dNOPQgd*S  x"dxgd*S  x"dgdP  dgdPdgdPdgdP *128DOQSbeh<yz験~iiQ;+h^oWh*SCJOJQJ\^JaJmHsH.h^oWh*S5CJOJQJ\^JaJmHsH(h^oWh*SCJOJQJ^JaJmHsH(h^oWhpH9CJOJQJ^JaJmHsH(h^oWh-CJOJQJ^JaJmHsH(h^oWhCJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh-95CJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh5CJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh-5CJOJQJ^JaJmHsHmn,57 dnrܳܳ܈vdN܈v8v+h^oWh*S5CJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh*S8CJOJQJ^JaJmHsH#h^oWh*S8CJOJQJ^JaJ#h^oWh*S5CJOJQJ^JaJ(h^oWh*SCJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh*SCJOJQJ\^JaJmHsH&h^oWh*S>*CJOJQJ\^JaJ(h^oWhweCJOJQJ^JaJmHsH h^oWh*SCJOJQJ^JaJ#h^oWh*SCJOJQJ\^JaJ7no " "$&dfnnn- nd$d%d&d'dNOPQgd*S  ndgd*S)d$d%d&d'dNOPQgd*S,$d$d%d&d'dNOPQa$gd*S  "$&6 "<@*4:BHRX\^±ԛq[ԱqGqGqGqGq&h^oWh*S5CJOJQJ\^JaJ+h^oWh*SCJOJQJ\^JaJmHsH.h^oWh*S5CJOJQJ\^JaJmHsH#h^oWh*S8CJOJQJ^JaJ+h^oWh*S8CJOJQJ^JaJmHsH h^oWh*SCJOJQJ^JaJ#h^oWh*S5CJOJQJ^JaJ(h^oWh*SCJOJQJ^JaJmHsH+h^oWh*S5CJOJQJ^JaJmHsH^dfB)Unx# / !!"""""##$p%%%%ʸܣܣʸʍܣ{{gܸʸ&h^oWh*S5CJOJQJ\^JaJ#h^oWhN5CJOJQJ^JaJ+h^oWh*S8CJOJQJ^JaJmHsH(h^oWh*SCJOJQJ^JaJmHsH#h^oWh*S8CJOJQJ^JaJ#h^oWh*S5CJOJQJ^JaJ h^oWh*SCJOJQJ^JaJ#h^oWh*SCJOJQJ\^JaJ(fTU\@B " www,$d$d%d&d'dNOPQa$gd*S)d$d%d&d'dNOPQgd*S0$ nd$d%d&d'dNOPQa$gd*S " # 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