ࡱ; a`  !"#$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_bRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 PX C O M U N E D I T U R ITuri20 Normal.dotm6@^в@x#@3j{@E+\ [ZZNormal 1$*$A$/B*OJQJCJmH sH PJnHtH^JaJ_HffTitolo 1$@& & F & F$a$<$OJQJCJmHsH5KH^JbbTitolo 2(@& & F & F$a$^]`&$OJQJCJmHsH^JbbTitolo 3(@& & F & F$a$^]`$OJQJCJmHsH^JbbTitolo 4(@& & F & F$a$^]`*$OJQJCJmHsH^JhhTitolo 5(@& & F & F$a$^]`$OJQJCJmHsH5^J\"" WW8Num1z0"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8,, WW8Num2z0 5\o(DD WW8Num3z0"OJQJCJmHsH6^JaJ\:: WW8Num4z0OJ QJ CJ^J aJo(<< WW8Num5z0OJ QJ CJ65^J o((( WW8Num5z165"" WW8Num5z2"" WW8Num5z3"" WW8Num5z4"" WW8Num5z5"" WW8Num5z6"!" WW8Num5z7"1" WW8Num5z8BAB WW8Num6z0OJQJCJmHsH5^JaJ"Q" WW8Num6z1"a" WW8Num6z2"q" WW8Num6z3"" WW8Num6z4"" WW8Num6z5"" WW8Num6z6"" WW8Num6z7"" WW8Num6z8DDCar. predefinito paragrafoBB WW8Num7z0OJQJCJmHsH5^JaJ"" WW8Num7z1"" WW8Num7z2"" WW8Num7z3"!" 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CUP: F56D18000180002 CIG: 795281568C IMPORTO COMPLESSIVO DEI LAVORI 1Importo esecuzione lavori a misura 54.776,332Oneri per l attuazione dei piani di sicurezza 3.297,263 TForniture Totale appalto  22.200,00 80.273,59 Il sottoscrittonato il a c.f.:residente  in qualit di dell impresacon sede inC.F.P.I.Recapito presso il quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione inerente la procedura:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & Telefono& & & & & & & & & & & & & & & & Fax& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... PEC:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . CHIEDE di partecipare alla selezione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata indicata in oggetto e consapevole della responsabilit penale e delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di affermazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: che l impresa iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria e Artigianato di ___________________________________________ per la seguente attivit pertinente con l oggetto della procedura di gara: e attesta i seguenti dati: numero d iscrizione________________________________________ data d iscrizione___________________________________________ codice fiscale/P.IVA _______________________________________ durata della societ:______________________________________ forma giuridica : ditta individuale societ in nome collettivo societ in accomandita semplice societ per azioni societ in accomandita per azioni societ a responsabilit limitata altro (specificare) ________________________________ di essere in possesso dell attestazione di qualificazione per l esecuzione di lavori rilasciata da (indicare l organismo che ha rilasciato l attestazione SOA) & & & & & & & & & & & & & & & .in data& & & & & & & & .con validit fino al & & & & & & & & .., per categoria e classifica adeguata ai lavori d appalto e specificamente: CATEGORIA: & & & & & & ..classifica& & & & & . CATEGORIA: & & & & & & ..classifica& & & & & . OVVERO in riferimento al Regolamento di cui al D.M. n. 154/2017 il possesso dei seguenti requisiti: importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare; costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori cos figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a); adeguata attrezzatura tecnica. Nonch il possesso,per i lavori realizzati ed afferenti alla categoria OG2, della relazione tecnico-scientifica redatta dalla direzione dei lavori prevista dalla vigente normativa sui Beni Culturali di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall art. 80 del D.lgs. n. 50 del 16.04.2016; FIRMA DEL/ I LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I _____________________________ N.B.: In caso di societa in nome collettivo, qualora vi siano pi legali rappresentanti con firma congiunta, la domanda deve essere sottoscritta da tutti. In caso di associazione temporanea, costituita o da costituirsi, o di consorzio, non costituito, ogni concorrente, di essa associazione o di esso consorzio facente parte, dovr presentare la propria domanda di ammissione ed effettuare le necessarie dichiarazioni a corredo) da trasmettere in allegato con unica PEC. Limitatamente alle condizioni di esclusione di cui al comma 1 dell art. 80, la presente domanda deve essere sottoscritta dai seguenti soggetti: (si riporta quanto previsto dal comma 3 dell art. 80 che cos recita:& & . L'esclusione di cui al comma 1dell art. 80, va disposta se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di societ in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di societ in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di societ o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione non va disposta e il divieto non si applica quando il reato stato depenalizzato ovvero quando intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima). La presente deve essere accompagnata, a pena di esclusione, da un documento valido di riconoscimento DI TUTTI I SOTTOSCRITTORI Qualora la domanda venga sottoscritta da un procuratore, dovr essere allegata la procura in originale o copia autenticata. SI RIBADISCE LA NECESSITA DI CONTRASSEGNARE LE VOCI CHE INTERESSANO.   vxz   έmZL<CJ6PJ^JaJ\OJQJCJ6PJ^JaJOJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJ<0JFB*phCJmH sH 65PJ^JaJ]\ *OJQJ@B*phCJmHsH6>*5PJnH tH ^JaJ]\OJQJ@B*phCJmHsH6>*5PJnH tH ^JaJ]\OJQJ CJmHsHPJ^JaJOJQJCJmHsH^JaJOJQJ"CJmHsH5^JaJ\OJQJ  " . B D F H ޽ZGG999.CJ^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJR0JFB*phCJmH sH 65fHq PJnH tH ^JaJ]\OJQJCJ65PJ^JaJ]\R0JFB*phCJmH sH 65fHq PJnH tH ^JaJ]\OJQJA0JFCJmH sH 65fHq PJ^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJCJ6PJ^JaJOJQJ N P |    qZZ,CJmHsH65PJ^JaJ]\OJQJ,CJmHsH65PJ^JaJ]\OJQJ"CJ5nH tH ^JaJ\OJQJ&CJ5PJnH tH ^JaJ\OJQJ&CJ5PJnH tH ^JaJ\OJQJCJPJ^JaJOJQJ"CJ5nH tH ^JaJ\OJQJ&CJ5PJnH tH ^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJ , . 0 < > dfNPbdf(*,0`bdfZ\PRtvԴ%CJmHsH>*5^JaJ\OJQJ"CJmHsH>*5^JaJOJQJCJmHsHaJmHsH"CJmHsH5^JaJ\OJQJCJmHsH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ?v68|~*,.2*,.:<>4`HJ~""""L$N$P$0%2%6%8%ź5PJ^JOJQJCJmHsH6aJCJ6^JaJ]OJQJCJ65^JaJ]\CJ6^JaJ]CJ^JaJOJQJCJnH tH ^JaJOJQJ65CJmHsH^JaJOJQJCJmHsH5^JaJOJQJCJmHsHaJ.8%%%%%%,&f&h&j&t&v&''***8++,35566677888888ynimHsHjU0J;OJQJ"CJmHsH65^JaJOJQJCJmHsH6^JaJOJQJ"CJmHsH>*5^JaJOJQJCJmHsH^JaJOJQJ"CJmHsH>*^JaJ\OJQJCJmHsH^JaJ\OJQJjU0JD0J;CJ6aJ]"CJmHsH6^JaJ]OJQJ! xz  " D F H R1$7$^]`1$7$1$7$$a$V$a$dd$a$1$^]`V$a$$a$ $a$7$^]` $a$7$^]` P 9$$IfFR& p44F44F4f4/ / / / / / / / / / $If$a$^]`x$IfP L$$IfFR& p44F44F4f4/ / / / / / / / / / $If   ?.Rd$a$1$7$^]`$$IfFR& p44F44F4f4/ / / / / / / / / / $If$a$^]`x  . 0 2 > W$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / /  $IfG$^]` $If^]` $a$7$^]` f}qq $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / fh}qc $IfG$^]` $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / }qc $IfG$^]` $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / }qc $IfG$^]` $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / }qc $IfG$^]` $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / }qc $IfG$^]` $If^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / P}rjbVK@ $a$^]` $a$^]` $a$7$^]&`^]`^]` $a$^]`$$If0N' p44l44l4f4/ / / / / / / df*,dftf $a$1$7$^7] `s$a$1$7$5$^7] `s $a$1$7$^] ` & F$a$1$7$5$^]1`$a$1$7$5$^]1`S^]1`Q$a$ YU"^ ]1`%R$a$ 2( Px 4 #\'*.25@9^]1` $a$^]` f\Rv8xdPS & F1$ 7$5$^7]`SS & F1$ 7$5$^7]`SS & F1$ 7$5$^7]`SS & F1$ 7$5$^7]`S & F$a$1$7$5$^7] `r & F$a$1$7$5$^7] `r & F$a$1$7$5$^7] `r & F$a$1$7$5$^7] `r & F$a$1$7$5$^7] `r 8~,.,.<wa & Fd$a$1$7$5$^]` Rdh1$7$^S]`V $a$^]` $a$^]` $a$^]` & F$a$ ^]` $a$^]`S & F1$ 7$5$^7]`SS & F1$ 7$5$^7]`SS & F1$ 7$5$^7]`S J""N$P$2%8%%%h&j&v&yn $a$^]` $a$^]` $a$^]` $a$^]` $a$^ ]`P$a$^]`VS & F 7^7]`WS^]`[ & Fd$a$1$7$5$R & Fd$a$1$7$5$ R & F$a$7$ R & F$a$7$ v&'*566788888 $a$^]` $a$^]` $a$^]` $a$^]` $a$^]` & F$a$^ ]` 0/ =!n"n#$n2P10p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1TableMSummaryInformation(WordDocument+2hObjectPoolDocumentSummaryInformation8t