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Il sottoscritto ___________________________________, nato a _____________________ (_____) il ___________________, CF _______________________________________________________ residente a _______________________ in Via ________________________________ n _______, nella mia qualit di (rappresentante legale, procuratore)_______________________________________ (eventualmente) giusta procura generale/speciale n_________________del ________________ a rogito del notaio__________________________________________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente lImpresa (Denominazione/ Ragione Sociale) : ________________________________________________________________________________ con sede in _____________________________, Via _________________________ n ________, codice fiscale __________________________ partita I.V.A. ______________________________, MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 1) ad essere invitato a presentare la propria offerta sul MePa di Consip per laffidamento della fornitura in oggetto. A tal fine dichiara di voler partecipare in qualit di (Selezionare la fattispecie che interessa): Impresa individuale Societ commerciale Societ Cooperativa iscritta allAlbo delle cooperative Consorzio stabile Riunione Temporanea di Imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese)_________________________________________________________________e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara; Consorzio anche stabile (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio)__________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara; Consorzio di Cooperative iscritte allAlbo delle cooperative; Riunione Temporanea di cooperative iscritte allAlbo delle cooperative; Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria Operatore economico stabilito in altro Stato membro In conformit alle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilit penale cui pu andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui allart. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i. DICHIARA di essere in possesso dei requisiti richiesti in sede di abilitazione al MePa Fornitura di Prodotti alle Pubbliche Amministrazioni per labilitazione di fornitori alla Categoria Macchinari, Soluzioni abitative e Strutture logisticheed in particolare dichiara : linesistenza dei motivi di esclusione di cui allart. 80 del D.Lgs. 50/2016e ss.mm.ii.; di essere in possesso dei Requisiti di idoneit professionale e di capacit economica e finanziaria ; di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa COMUNICA I dati necessari per le eventuali successive comunicazioni relative alla procedura di cui in oggetto: Denominazione ___________________________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Telefono __________________ Cell. ______________________E-mail______________________ Referente ______________________________________________Cell: _____________________ e-mail __________________________________________________________________________ PEC____________________________________________________________________________ Fax n.___________________________________________________________________________ IL LEGALE RAPPRESENTANTE Firma digitale (con allegata copia fotostatica di documento di identit)        #-12@AS e 3 4 5 6 ŻűϠŻŗxxk[T h775\h%h>5OJQJ\^Jh>5OJQJ\^Jhuah>^Jhwkh>5\ h>^J h%B^Jh>h>^Jhn<hn<5\ h{5\hn<h`/5\hn<hba5\hn<h{5\ hn<5\hn< hn<h{hn<hba5>*\h)p5>*\hn<h{5>*\2AU`5 6 7 8 > dhgd{ $dha$gd`/$dh7$8$H$^a$gd77$rdh7$8$H$^ra$gd>$ r^ra$gd> $1$7$8$H$a$gdba $ a$gdba $ la$gd{6 7 8 S w 1tuZ[ce=b5챧嗏埗刄h~9 hn<hbahn<h,T6hn<h{6hn<h{5hn<h{56hn<hn<56 hn<hUShn<h{5\ hn<5\hn<h{\hn<h{6] hn<h{hn<hn<hba5OJQJ\^J4> O =>b$$ & F -x^`a$gd{$ & F -x^`gd{ & Fx^`gd{gd{$a$gd{dhgd{ $dha$gd{bN~ygd{$a$gd{$ h^a$gd{$ & F `a$gd{$ & F;^`;a$gdn<$ & F^`a$gd{$a$gd{$a$gd{gd{$$ & F -x^`a$gd{5ALMdxg     麳ڎhN2hwjhwUhn<h{6>*CJ]aJhn<h{6CJ]aJ ho7F6]hn<h{6]hn<h{\hn<hn<h{5\hn<h{5 hn<hxC hn<h{ hn<hbah:h>>*,qrpqgi$ 8%8^8`a$gdo7F$ 8H8^8`a$gd{$ 8Ha$gd{ $dha$gd{gd{     gdN2$ 8H8^8`a$gd$ 88^8`a$gdn<$ 8H8^8`a$gd<P1h:pxC. 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