ࡱ> ikhgJbjbj4n}}?B'8<VT{), ) ) ) ) ) ) )+I.n ) )5)))v'|(m' )K)0{)(..$(.(d ) ){). : SCHEMA ISTANZA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AL COMUNE DI TURI Settore VI POLIZIA LOCALE - SUAP Turi (BA) Indirizzo P.E.C.: poliziamunicipale.comuneturi@pec.rupar.puglia.it Oggetto: istanza di manifestazione di interesse finalizzata allindividuazione, con il criterio del minor prezzo, di un operatore economico, abilitato nel Mepa per la categoria merceologica Facility management urbano / Fornitura di prodotti per la segnaletica stradale, cui affidare direttamente, ai sensi dellart. 36, comma 2, lettera a), del d.lgs 50/2016 e ss.mm. ed ii., il servizio di fornitura e posa in opera di segnaletica stradale verticale nel Comune di Turi per un periodo non superiore ad un anno. CIG:  HYPERLINK "https://smartcig.anticorruzione.it/AVCP-SmartCig/preparaDettaglioComunicazioneOS.action?codDettaglioCarnet=33247639" ZBE1FB5219 Modello di autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notoriet ai sensi del d.p.r. n. 445/2000 Il sottoscritto _____________________________ nato a ________________ il__________________ in qualit di ____________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ____________ del _____________ della ditta/societ/cooperativa/R.T.I. ____________________________ sede legale ____________________________________________________ n. di telefono _____________, n. fax _____________ Codice Fiscale _________________ Partita IVA ____________________ mail ___________________________ pec _____________________________________________ . oppure (nel caso in cui il potere di rappresentanza legale dellimpresa faccia capo a pi soggetti) I sottoscritti: ______________________ nato a ______________ il ________________ in qualit di __________________________________________________ ______________________ nato a ______________ il ________________ in qualit di __________________________________________________ ______________________ nato a ______________ il ________________ in qualit di __________________________________________________ della societ ____________________ sede legale ______________________ sede operativa ___________________ tel. ____________ fax ____________ Codice Fiscale ____________________ Partita IVA _____________________ con espresso riferimento al soggetto partecipante alla selezione, che il medesimo rappresenta, MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE di essere invitato a partecipare alla successiva procedura negoziata con singolo operatore che sar eventualmente attivata da Codesto Ente. Ai fini dell'ammissibilit alla procedura e dell'invito alla selezione, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilit: DICHIARA di aver preso visione e di accettare tutte le disposizioni contenute nell'avviso di manifestazione di interesse; di essere a conoscenza che la presente istanza, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l'Amministrazione che sar libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento del servizio di che trattasi che, invece, dovr essere dichiarato dall'interessato ed accertato dal Comune di Turi nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento; di non trovarsi nelle condizioni previste nellart. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del D.Lgs n. 50/2016 e precisamente: (Art. 80 co. 1) di non aver subito una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, del Codice, per uno dei seguenti reati: delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attivit delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonch per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dallarticolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonch allarticolo 2635 del codice civile; frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunit europee; delitti, consumati o tentati, commessi con finalit di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attivit terroristiche; delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attivit criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacit di contrattare con la pubblica amministrazione; (Art. 80 co. 2) che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80 co. 4) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; (Art. 80 co. 5): di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonch agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del Codice; di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuit aziendale, e non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; ovvero, di trovarsi in una delle predette situazioni e di essere stato autorizzato a partecipare alla gara secondo le disposizioni previste dall'articolo 110 del Codice (in tal caso andranno indicati gli estremi dei provvedimenti di autorizzazione); di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrit o affidabilit (tra questi rientrano: situazioni debitorie nei confronti del Comune di Turi, le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione); che la propria partecipazione non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del Codice; (eventuale) che il proprio coinvolgimento nella preparazione della procedura di aggiudicazione dell'appalto non determina una distorsione della concorrenza in quanto conforme alle previsioni di cui all'articolo 67 del Codice; di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. di aver presentato la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 (ovvero di non essere soggetto a tale obbligo); (eventuale) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e aver denunciato i fatti all'autorit giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 (la circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalit del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio); di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; di indicare il seguente domicilio fiscale _____________________________ codice fiscale ______________________ P.IVA __________________ indirizzo PEC __________________________________________________, ai sensi dellart. 76 del Codice dei contratti, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara; a seguito di tale indicazione si dar per conosciuta qualunque comunicazione trasmessa con i predetti mezzi; sar proprio onere comunicare eventuali variazioni dei suddetti dati; di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. In caso di raggruppamenti di Imprese e di Consorzi, ancorch ex art. 2602 c.c., la dichiarazione in argomento dovr riferirsi a tutte le Imprese raggruppate o consorziate. di non trovarsi nelle condizioni di cui allart. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. n. 165/2001 o, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione; di non avere in corso, n praticato, intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato, vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli art. 81 e ss. del Trattato CE e gli artt. 2 e ss. della Legge n. 287/1990; di essere in regola con i versamenti contributivi, comunicando le relative posizioni previdenziali ed assicurative: Sede INPS di ____________________ , matricola n. __________________ Sede INAIL di ____________________, matricola n. __________________ Numero dipendenti: _______________ CCNL _______________________; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilit dei flussi finanziari di cui allart. 3 della Legge 13 agosto 2010 n. 136 e ss.mm.ii.; di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all'art. 1 bis comma 14 della legge n.383/2001 e ss.mm.ii., senza che il relativo periodo di emersione sia concluso; di essere iscritta per attivit inerente loggetto dellappalto presso la Camera di Commercio, Industria, artigianato ed Agricoltura competente: numero di iscrizione _____________ data di iscrizione ____________ durata ______________ sede ___________________________________ forma giuridica _________________ codice fiscale ___________________ partita IVA __________________________________ oggetto sociale ________________________________________________________________________________________________________________________ e che gli amministratori, gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza, i direttori tecnici o figure equivalenti qualora esistenti, gli institori e i procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza risultano essere: nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ (ovvero i dati relativi alliscrizione nellanalogo registro professionale o commerciale dello Stato U.E. di residenza): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ oppure nel caso di organismo non tenuto allobbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. che non sussiste il suddetto obbligo di iscrizione, allegando copia dellatto costitutivo e dello statuto; per le cooperative di essere iscritta: allAlbo delle Societ Cooperative presso il Ministero delle Attivit Produttive, numero di iscrizione ____________________ data di iscrizione ______________________ ; alla Sez. A) se Coop. Sociale e alla Sez. C) se Consorzio di Cooperative Sociali dellAlbo istituito, ai sensi della L. 381/91, dalla Regione ______________________________numero di iscrizione ____________________ data di iscrizione __________________; per le Coop. Sociali o Consorzi di Coop. Sociali non iscritti allAlbo ex l. 381/91 in quanto con sede legale in Regioni che ancora non ne dispongono: di essere in possesso dei requisiti generali previsti dalla L. 381/91 e con finalit statutarie attinenti alle caratteristiche dei Servizi richiesti. che nellanno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nellart. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 ovvero, in caso di cessati, che risultano cessati dalle cariche societarie suindicate i seguenti soggetti: nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ nome e cognome _____________________________________________ data di nascita _______________ luogo di nascita ___________________ qualifica _____________________________________________________ Firma (leggibile) del Legale rappresentante/procuratore ______________________________ Listanza deve essere corredata dalla copia fotostatica di un documento di riconoscimento del/i dichiarante/, in corso di validit Qualora listanza venga firmata dal procuratore, occorre allegare copia conforme alloriginale della relativa procura  N.B Si precisa che lallegato viene messo a disposizione a titolo esemplificativo. Nella compilazione dello stesso si faccia attenzione a riportare quanto esattamente indicato nella documentazione di gara e in caso di divergenze si prega di contattare la stazione appaltante.     Allegato C1  PAGE 5 ,-.0>ABJbcehkloçt\t\ttM;M#h Rh75CJOJQJ^JaJh? 5CJOJQJ^JaJ.h75B*CJOJPJQJaJnHphtH.h? 5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hMhM5B*CJOJPJQJaJnHphtH7hMhM5B*CJOJPJQJ\aJnHphtH h|hM7h|hM5B*CJOJPJQJ\aJnHphtH1hMhMB*CJOJPJQJaJnHphtH,-./BcoZGGG$d1$7$8$H$a$gdM~kd$$Ifl%,&  t 0644 l` ap yt|$d$1$7$8$H$Ifa$gd|d1$7$8$H$gdMopqK L M DEUY$ & Fda$gdMm$ $da$gdM $da$gdM $^a$gd? dgdMd7$8$H$gd7d1$7$8$H$gdMU V / > ? 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